Alternativas de solución o plan de intervención

He aquí una relación de aquellas técnicas consideradas más efectivas para el plan de intervención:

-Disposición de recursos de contención, que lleven al pacientes a sentirse atendido y entendido, expresarse libremente, o poder depositar, y en cierto modo descargarse,sus miedos o inquietudes.

-EMDR:La Desensibilización y Reproceso por el Movimiento de los Ojos. La aplicación de esta técnica parte de la premisa, para el Trastorno de Estrés Posttraumático (PTSD), de que la ansiedad se debe a que la información acerca del evento traumático permanece sin haber sido procesada, manteniendo bloqueados las cogniciones, conductas y sentimientos acerca del evento. La EMDR facilitaría el reprocesamiento del recuerdo traumático, mediante la reconstrucción cognitiva del evento, asociada a la inducción en el paciente de movimientos oculares sacádicos, y otras formas de estimulación bilateral. 

-Información al paciente sobre la naturaleza del estrés postraumatico: mecanismos básicos, funcionalidad y disfuncionalidad, explicación sobre los síntomas y su alcance, relaciones entre pensamiento, emoción y acción.

-Medicación: normalmente en combinación y como apoyo del tratamiento psicológico. Los medicamentos que hasta la fecha han demostrado una mayor eficacia, tanto en el periodo inicila de estrés agudo, como posteriormente, son los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) y los antagonistas de receptores 5-HT2 (nefazodona). El tratamiento farmacológico ha de estar siempre prescrito y supervisado por el médico.

-Identificación y neutralización del procedimientos contraproducentes, utilizados por el paciente para regular su problema, pero que, en realidad, contribuyen, no a la solución, sino al mantenimiento del problema. Para más información sobre estos procedimientos puede consultarse el apartado Ir de mal en peor del menú de la izquierda.

-Entrenamiento en relajación: respiración diafragmática lenta y relajación muscular progresiva.

-Exposición controlada y progresiva a situaciones temidas, normalmente de forma imginaria. La exposición en un primer momento activa el miedo presente en los recuerdos traumáticos, después permite al paciente tener una experiencia correctora en ausencia de consecuencias aversivas.

-Técnicas cognitivas: reestructuración interpretaciones catastróficas, control pensamientos automáticos,manejo de la culpabilidad, sobreestimación de la probabilidad de ocurrencia de un hecho negativo. Para favorecer estos cambios es frecuente utilizar ejerciciós extructurados,"experiementos conductuales", cuestionamiento de hipótesis mediante "diálogo socrático" o contrastes con la evidencia, etc.

-Optimización de los apoyos sociales y afectivos. Comunicación de los hechos y vivencias traumáticas

-Desarrollo de habilidades de afrontamiento para situaciones específicas. Poner el acento en lo que se quiere que pase, más que en evitar lo que no se desea que ocurra, en una situación dada- Grupos y o materiales de autoayuda, como complemento de la terapia.

Estos son algunos de los recursos terapéuticos más conocidos y probados en el tratamiento del estrés postraumático. Se ha de tener en cuenta no obstante, que estos trastornos pueden venir asociados a otros problemas, que requieren también un abordaje, en el contexto de un tratamiento integrado y convenientemente articulado. El tratamiento, en rigor, no lo es del estrés postraumático , sino de la persona que lo padece, en relación, naturalmente, con la demanda que efectúa.

Los tratamientos suelen desarrollarse individualmente, aunque en algunos en ocasiones, en función del caso y del momento,puede estar indicada la terapia grupal. La duración de los tratamientos oscila normalmente entre seis meses y un año, si bien en algunos casos pueden ser más largos, dado que algunos casos se cronifican.

Los manifestaciones de estrés postraumático suelen aparecer varias semanas después de la ocurrencia de los hechos desencadenantes. Diversos estudios indican que si, en ese periodo previo, los afectados reciben asistencia, se reduce drásticamente la posibilidad de desarrollar el trastorno.

Referencia:. 

Astin,M.C.y Resick, V.E. (1997): Tratamiento cognitivo-conductual del tratorno de estrés postraumático. En V.E. Caballo (Dir.), Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicológicos.

Clínica de la Ansiedad. Ansiedad y sus problemas. Tratamiento psicológico del Estrés Postraumático. Online. Disponible en: http://www.clinicadeansiedad.com/02/82/Tratamiento-psicologico-del-Estres-Postraumatico.htm

Instrumentos de evaluación psicológica

EVALUACIÓN DEL TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO.

Los instrumentos más utilizados para la evaluación de la sintomatología relacionada con el TEP han sido habitualmente los autoinformes, entre los que podemos encontrar dos tipos de instrumentos de evaluación, por una lado las entrevistas y por el otro los cuestionarios, inventarios y escalas. Adicionalmente, en la actualidad los investigadores han dirigido también su interés a la búsqueda de marcadorespsicofisiológicos y neurobiológicos característicos de los pacientes con TEP.

Evaluación mediante entrevista diagnóstica y mediante autoinforme

Comenzaremos describiendo las tres entrevistas más utilizadas para la evaluación del TEP:

• Structured Clinical Interview for PTSD (SCID) (Spitzer, Williams y Gibbon, 1987). Está basada en criterios para el TEP del DSM III-R, permite comprobar la existencia del trastorno y sus diferentes síntomas, si bien no llega a indicar la frecuencia de los mismos. Ha sido utilizada con frecuencia para realizar evaluaciones pre-postratamiento.

En cuanto al segundo tipo de instrumentos de evaluación, los cuestionarios, inventarios y escalas, existe un buen número de ellos que, además, han demostrado buenas propiedades psicométricas.

• Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) (Hathaway y Mc Kinley, 1951) y Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 (MMPI-2) (Butcher, Dahlstrom, Graham, Tellegen y Kaemmar, 1989). Dentro de ambos cuestionarios de personalidad encontramos dos escalas que aportan información sobre el trastorno por estrés postraumático. Por un lado la escala Keane PTSD Scale (PK Scale) (Keane, Malloy y Fairbank, 1984) y por otro, la denominada Schlenger and Kulka PTSD Scale (PS Scale) (Schlenger y Kulka, 1989), que arrojan información sobre la existencia o ausencia de la existencia del trastorno.
• Millon Clinical Multiaxial Inventory-III (MCMI-III) (Millon, 1994). Aporta información similar a la del cuestionario de personalidad anterior, es decir, solo puede confirmar la existencia o ausencia del trastorno.

Referencia: 

Dongil, E. (2013). Trastorno por Estrés Postraumático. Comisión de Estrés Postraumáticos y Malos Tratos. Sociedad Española para el Estrés y la Ansiedad. Disponible en: http://pendientedemigracion.ucm.es/info/seas/comision/tep/tep/index.htm

Análisis de las pruebas psicológicas:

Las pruebas anteriormente descritas fueron útiles para la identificación a la hora de evaluar el caso, gracias a las pruebas y entrevistas realizadas para observar de una forma más detallada y precisa, como la paciente Rebeca se encontraba a nivel mental y psicológico.

Se destacó la participación de niveles de comportamientos relacionadas al Trastorno por Estrés Postraumático, en donde se evidencia la integración de las características anteriormente nombradas del mismo, donde la ''pérdida con el mundo'', es presenciado una y otra vez, recurriendo a un estado de vagabundeo, en el que no sabe qué pasa con el mundo exterior, reviviendo y sintiendo como si todo no hubiera pasado y estaría pasando, datos claves para la interpretación a raíz de las pruebas aplicadas. Teniendo en cuenta que el TEP, es un trastorno de Ansiedad recurrente a un evento traumático. 

La investigación clínica con pacientes aquejados del trastorno de estrés postraumático heteroaplicadas son de gran ayuda para el diagnóstico de este cuadro clínico las entrevistas estructuradas y los auto informes constituyen los instrumentos fundamentales para la evaluación más en concreto las escalas las escalas de evaluación y han contribuido en aumentar el acuerdo entre evaluadores (Hovens et al, 1994) .

Criterios diagnósticos del Trastorno por Estrés Postraumático:

El DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) y el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) consideran al TEP como un trastorno de ansiedad e incluyen 6 criterios para su diagnóstico.

El primero (criterio A) se refiere a la delimitación del trauma, señalando que un evento traumático es definido como tal si: (a) la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno o más acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás; y (b) la persona ha respondido con temor, desesperanza u horror intensos.

Los tres siguientes (criterios B, C y D) se refieren a los síntomas psicológicos del TEP, que se agrupan en tres categorías: (1) reexperimentación, (2) evitación / embotamiento afectivo y (3) aumento de la activación. Deben darse uno o más de los cinco síntomas de reexperimentación, tres o más de los siete de evitación (o embotamiento afectivo) y dos o más de los cinco de hiperactivación. Los síntomas de reexperimentación (B) incluyen pesadillas y flashbacks y han sido considerados como los más patognómicos del TEP (Foa y Rothbaum, 1992). El segundo grupo de síntomas (criterio C) se refiere a la evitación persistente de estímulos asociados al trauma (pensamientos, actividades, sentimientos, lugares, o personas que motivan recuerdos del trauma) y síntomas de embotamiento emocional (tales como reducción del interés o participación en actividades significativas, sensación de desapego, incapacidad para tener sentimientos de amor o expectativas catastrofistas de futuro). El último grupo de síntomas, el aumento de la activación (criterio D), incluye síntomas tales como dificultad para dormir, hipervigilancia e irritabilidad.

Por último, se incluyen dos criterios referidos a que los síntomas deben durar más de un mes (criterio E) y deben causar malestar clínicamente significativo en algún área de la vida (criterio F).

Tabla 1: Criterios para el diagnóstico del TEP según el DSM-IV-TR (APA, 2000)

 Criterios para el diagnóstico de F43.1 Trastorno por estrés postraumático (309.81)

A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido 1 y 2:

1. la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás

2. la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. Nota: En los niños estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o agitados

B. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de una (o más) de las siguientes formas:

1. recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones. Nota: En los niños pequeños esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos característicos del trauma

2. sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar. Nota: En los niños puede haber sueños terroríficos de contenido irreconocible

3. el individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse). Nota: Los niños pequeños pueden reescenificar el acontecimiento traumático específico

4. malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático

5. respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático

C. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o más) de los siguientes síntomas:

1. esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumático

2. esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma

3. incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma

4. reducción acusada del interés o la participación en actividades significativas

5. sensación de desapego o enajenación frente a los demás

6. restricción de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos de amor)

7. sensación de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un empleo, casarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal)

D. Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas:

1. dificultades para conciliar o mantener el sueño

2. irritabilidad o ataques de ira

3. dificultades para concentrarse

4. hipervigilancia

5. respuestas exageradas de sobresalto

E. Estas alteraciones (síntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan más de 1 mes.

F. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Especificar si:

Agudo: si los síntomas duran menos de 3 meses Crónico: si los síntomas duran 3 meses o más.

Especificar si:

De inicio demorado: entre el acontecimiento traumático y el inicio de los síntomas han pasado como mínimo 6 meses.

Referencia:

Crespo, M., Gómez, M. (2011). La Evaluación del Estrés Postraumático: Presentación de la Escala de Evaluación Global de Estrés Postraumático (EGEP). Scielo Online. Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/clinsa/v23n1/original2.pdf 

American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. (DSM-IV-TR). Washington, D.C.: American Psychiatric Association. Recuperado de: http://www.psychiatry.org/psychiatrists/practice/dsm

Diagnóstico

Trastorno por Estrés Postraumático: 

El TEP es un trastorno de ansiedad que suele producirse tras haber sufrido u observado un acontecimiento altamente traumático (atentado, violación, asalto, secuestro, accidente, enfermedad mortal, etc.), en el que está en juego nuestra vida o la vida de otras personas (Dongil, 2008; Iruarrizaga, Miguel-Tobal, Cano-Vindel & González-Ordi, 2004; Miguel-Tobal, Cano-Vindel, Iruarrizaga, González, &  Galea, 2004; Moya-Albiol & Occhi, 2007; Olivares-Crespo, Sanz-Cortés & Roa-Álvaro, 2004). Esta experiencia puede originar un aprendizaje emocional que tiene como fin proteger al individuo frente a nuevas situaciones similares (Conejero, de-Rivera, Páez & Jiménez, 2004), pero que va a ocasionar toda una serie de síntomas agrupados en tres tipos diferentes: rememoración (o reexperimentación), hiperactivación fisiológica y evitación (junto con embotamiento afectivo). Las imágenes de la situación traumática han quedado grabadas en una memoria emocional indeleble y vuelven a reexperimentarse una y otra vez con gran viveza, en contra de la propia voluntad, a pesar del paso del tiempo, con todo lujo de detalles, como si estuviera sucediendo de nuevo (flashback). Estos procesos cognitivos disminuyen la capacidad de concentración, memoria, toma de decisiones, y producen reacciones emocionales muy fuertes, con intensas respuestas de ansiedad (preocupación, miedo intenso, falta de control, alta activación fisiológica, evitación de situaciones relacionadas, etc.), irritabilidad, ira, tristeza, culpa y otras emociones negativas. Todo ello genera una gran activación fisiológica, un tremendo malestar psicológico acompañado de una continua hipervigilancia que mantiene la reacción de estrés, como si volviera a repetirse actualmente la situación traumática, o pudiera repetirse en cualquier momento, generando agotamiento, emociones intensas, pensamientos irracionales, sesgo atencional (todo el tiempo se piensa en lo mismo), sesgo interpretativo (estímulos que antes eran neutros ahora se viven como amenazantes y se evitan), que aumentan aún más la intensidad de las respuestas de ansiedad, sumando más impotencia, debilidad, agotamiento, etc. (Dongil, 2008).

Las características típicas del trastorno de estrés post-traumático son: episodios reiterados de volver a vivenciar el trauma en forma de reviviscencias o sueños que tienen lugar sobre un fondo persistente de una sensación de "entumecimiento" y embotamiento emocional, de despego de los demás, de falta de capacidad de respuesta al medio, de anhedonia y de evitación de actividades y situaciones evocadoras del trauma. Suelen temerse, e incluso evitarse, las situaciones que recuerdan o sugieren el trauma. 

En raras ocasiones pueden presentarse estallidos dramáticos y agudos de miedo, pánico o agresividad, desencadenados por estímulos que evocan un repentino recuerdo, una actualización del trauma o de la reacción original frente a él o ambos a la vez.

Referencia: 

Calero, Dr. (2013). La salud mental. PSICOMED. Disponible en: http://www.psicomed.net/dsmiv/dsmiv7.html

Dongil, E. (2013). Trastorno por Estrés Postraumático. Comisión de Estrés Postraumáticos y Malos Tratos. Sociedad Española para el Estrés y la Ansiedad. Disponible en: http://pendientedemigracion.ucm.es/info/seas/comision/tep/tep/index.htm